Joodse ethiek in Corona tijdperk: ‘Wie eerst behandelen?’

Hopelijk noopt de corona-epidemie niet tot verscheurende keuzes. Stel dat de schaarse productie van een nieuw levensreddend geneesmiddel de toediening ervan beperkt tot een handvol behoeftigen. Moeten bepaalde patiënten prioritair behandeld worden, of werkt zo een keuze discriminerend ? Gaat op het slagveld de eerste medische bekommernis naar een officier, of speelt de rangorde geen rol ? En wat als de afdelingen intensieve zorg in de ziekenhuizen bedden en beademingstoestellen tekortkomen bij een toevloed van patiënten, zoals bij een zich snel verspreidende epidemie ? Zijn dan overlevingskans en leeftijd de te hanteren criteria? Aan deze en talrijke analoge vragen in wel omschreven situaties tracht ook de joodse ethiek een antwoord te geven.

Dr. Henri JAKUBOWICZ

(lees verder onder de foto)

Zo meerdere individuen in levensgevaar verkeren en zij niet tegelijk kunnen gered worden, stippelt de Talmoed een te volgen rangorde uit, o.a. naargelang hun afstamming, hun wijsheid (Horiyot 13a).

Advertentie

Deze voorrangsregel is enkel van toepassing op behoeftigen die zich terzelfdertijd aanbieden, maar indien zij na elkaar aankwamen, wordt de eerst gegadigde ook het eerst geholpen, oordelen rabbijnen, die bij de introductie van penicilline, toen nog in geringe hoeveelheden beschikbaar, conform deze visie adviseerden om de volgorde van de voorgelegde gevallen te respecteren. Deze houding werd tijdens de Tweede Wereldoorlog niet aangenomen door de geallieerde militaire leiders, die de penicilline toen voorbehielden aan soldaten potentieel nog in staat te vechten.

Aan het einde van zijn responsum over de te verlenen voorrang aan de inwoners van Jeruzalem, merkt de 18de eeuwse illustere rabbijn Mozes Schreiber op dat de Talmoedische voorrangsregel enkel geldt in gelijke situaties, een mensenleven opofferen ten gunste van iemand met een hogere rangorde doch niet zo bedreigd mag daarom absoluut niet (responsa Hatam Sofer).

Zo ook moet een geneesmiddel, indien niet toereikend voor twee behoeftigen, desgevallend prioritair toegediend worden aan de zieke in levensgevaar, ten nadele van de patiënt wiens leven niet met zekerheid bedreigd is (Pri Megadim). Indien deze laatste echter het middel in zijn bezit heeft, moet hij het niet afgeven, schrijft hierover rabbijn Waldenberg, expert in joodse medische ethiek en auteur van honderden responsa op het gebied.

De prioriteiten vermeld in de Talmoed vervallen eveneens indien de overlevingskansen ongelijk zijn, de patiënt met de beste prognose gaat dan voor, verduidelijken rabbijnen.

Elders lezen wij dat een patiënt met een permanente levensbedreigende ziekte moet onderdoen voor een ernstige zieke zonder voorafgaand lijden (Sefer Atzei Shitim), de laatste heeft potentieel meer te verliezen dan de eerste.

Patiënten niet in levensgevaar (lees verder onder de foto)

Advertentie

Bij afwezigheid van levensgevaar geldt eigenlijk de aangehaalde Talmoedische voorrangsregel, indien patiënten met eenzelfde ziektegraad zich aanmelden bij de arts, bevestigt de vermaarde rabbijn Auerbach.

Zo de arts op zijn praktijk aankomt en wachtende patiënten aantreft, maakt het niet uit welke zieke als eerste aanbelde, zij worden aanzien als zijnde tegelijk aangekomen, en dus moet de arts de voorrangsregel laten spelen, schrijft rabbijn Waldenberg. Zo de raadpleging echter in een staatsinstelling plaatsvindt, en de regel daar opdraagt de patiënten in volgorde van aankomst te ontvangen, moet de arts zich daaraan houden, meldt rabbijn Silberstein, een hedendaagse halachische (halacha = joodse wet) autoriteit. Verder oordeelt hij dat geld in geen geval een criterium mag zijn in het al dan niet laten voorgaan van een patiënt. Wel moet een ziekere, meer lijdende patiënt voorgaan, het Bijbelse vers “gij zult gerechtigheid nastreven” (Deuteronomium 16:20) indachtig.

Mensen van wie de gemeenschap afhankelijk is hebben voorrang op persoonlijke overwegingen van de arts, meldt de rabbijn nog (Kol Hatora, p.79).

De termen hayyei sha’ah en hayyei olam

In volgend passage uit de Talmoed komt een levenskwestie aan bod, waarbij de te maken keuze model staat voor een op de spits gedreven dilemma betreffende het lange leven (hayyei olam, letterlijk eeuwig leven) van één persoon versus het korte overleven (hayyei sha’ah, minder dan twaalf maanden) van twee personen : “ Twee individuen waren onderweg, en slechts één bezit een drinkbus. Zo beiden ervan drinken, sterven zij (van dorst), en zo één ervan drinkt bereikt hij een drinkplaats. Zegt Ben Petoera: de betere oplossing is dat beiden drinken en sterven, liever dan dat de ene de dood van zijn naaste aanschouwt. Later leerde rabbi Akiba(uit het vers) “opdat uw broeder met u leve” (Leviticus 25:36): uw leven heeft voorrang op dat van uw naaste” (Baba Metsia 62a). Voor rabbi Akiba is de aansporing in Leviticus duidelijk: “met u” en niet in uw plaats.

Welke onderliggende beweegreden doet beide rabbijnen hier van mening verschillen? Hun twistpunt draait rond de waarde te hechten aan een hayyei olam en een hayyei sha’ah, meent de illustere rabbijn Karelitz, beter bekend onder de naam Hazon Ish. Daar in het jodendom een mensenleven oneindig kostbaar is, dus ook elke fractie ervan, oordeelt Ben Petoera dat de drinkbus moet dienen om twee levens, zij het maar even, te verlengen; kiezen tussen twee mensenlevens is derhalve onmogelijk, want welk criterium hanteren ? Voor rabbi Akiba is er een pragmatisch criterium, het eigendom : hij die in het bezit is van de drinkbus, en aldus uitzicht heeft op een lang leven, mag dit perspectief niet te grabbel gooien door het water te delen. De exegeet Maharsha merkt in deze zin op dat rabbi Akiba inderdaad Ben Petoera zou bijtreden indien de drinkbus beiden toebehoorde.
De drinkbus van zijn collega stelen mag ook niet (Hazon Ish, Likoetim Baba Metsia 20).

Elders in de Talmoed blijkt ook dat in een gelijkaardige situatie gekeken wordt naar de bezitter van het water, wanneer een waterbron die normaal twee steden bevoorraadt thans niet in alle behoeften kan voorzien. De stad waar de waterbron gesitueerd is geniet dan de voorkeur (Nedarim 80b). Commentatoren schrijven hierop dat ook hier het door rabbi Akiba aangehaalde vers uit Leviticus bepalend is voor de stelling.

Zoals vaker in de Talmoedische exegese kent deze langdradige discussie over een ogenschijnlijk marginale situatie – een drinkbus voor twee – halachische ramificaties tot in brandend actuele onderwerpen. Zo in de harttransplantatie, waar voornoemde termen hayyei olam en hayyei sha’ah weer opduiken, omdat de hersendode donor van een kloppend hart als nog niet overleden beschouwd wordt door toonaangevende rabbijnen, die de ingreep daarom verbieden, al kan de overplanting een leven vrijwaren op lange termijn. Religieuze leiders die, in hun minderheid, de harttransplantatie in die omstandigheden toch goedkeuren, accepteren de hersendood als criterium van overlijden, of steunen op de opinie van een befaamde 19de eeuwse rabbijn (Tiferet Israël), die van oordeel was dat een hayyei sha’ah (van de donor in dit geval) desnoods moet wijken voor een hayyei olam.

Een leven redden ten koste van een ander (lees verder onder de foto)

Behoudens uitzonderlijke omstandigheden, verbiedt de joodse wetgeving het doden van een leven om een ander te vrijwaren. Elk mensenleven is immers bovenmatig kostbaar, en dus, om het met een formule van de Talmoed uit te drukken : “hoe weet gij dat uw bloed roder (=belangrijker) is ?, misschien is het bloed van het andere individu roder” (Pesahim 25b).

Een belangrijke uitzondering op de verbodsregel is het geval van de rodef, hij die, moedwillig of niet, iemands leven belaagt. De term rodef komt ter sprake in volgende situaties.
Wanneer bij levensgevaar een keuze moet gemaakt worden tussen het redden van de foetus en zijn moeder, primeert het leven van de moeder, volgens de Talmoed : “Zo een vrouw een moeilijke baring doormaakt, wordt in haar ingewanden de foetus opengesneden en in afzonderlijke lichaamsdelen geëxtraheerd, want haar leven heeft voorrang op het zijne; zo echter het grootste deel van de foetus te voorschijn is gekomen, mag er niet aan geraakt worden, want een leven (de foetus) wordt niet opzij geschoven voor een ander leven (de moeder)” (Oholot 7:6). De stelling, overgenomen door de Shulchan Aruch, het wettelijke referentieboek, kadert in de opvatting dat de foetus niet beschouwd wordt als een apart wezen, maar als deel uitmakend van de moeder. Zodra de foetus zich echter begint te roeren en van zijn plaats komt, wordt hij wel beschouwd als een apart lichaam, dat dan niet mag opgeofferd worden wanneer het leven van de moeder op het spel staat. Deze regel kent een uitzondering : zo vaststaat dat zonder interventie zowel moeder als kind zullen sterven, geniet het leven van de moeder de voorkeur en moet het te voorschijn komende kind wel opgeofferd worden. Dit oordeel steunt op de Talmoed (Sabbat 135b), waar geopperd wordt dat de levensvatbaarheid van een pasgeborene niet vaststaat de eerste 30 dagen.

In een op enkele punten vergelijkbare configuratie levert volgend geval een gelijkaardige gewetensvraag. Wanneer bij een Siamese tweeling de twee componenten ongelijk ontwikkeld zijn, en de sterkere van de twee enkel kan overleven met een ingreep, door het opofferen van de toch al op korte termijn veroordeelde zwakkere, vraagt het dilemma om een ethische opheldering. Geconfronteerd met zo een geval, hem voorgelegd door joodse ouders uit Philadelphia, oordeelde de gezaghebbende rabbijn Feinstein dat een ingreep aangewezen was.

Toen in Engeland een schijnbaar identieke zaak voorkwam, haastten rabbijnen zich om ook hier de ingreep, zoals verordend door een seculiere rechtbank tegen de wil van de ouders, te billijken, met als argument de thesis van de rodef. Rabbijn Bleich, expert in joodse medische ethiek, floot zijn collega’s hier echter terug. Een minutieuze ontleding van de anatomische verhoudingen bij deze Siamese tweeling leerde immers dat de sterkere baby toch enigszins ook afhankelijk was van de zwakkere, zij het in veel mindere mate dan omgekeerd. Er was dus hier geen sprake van één enkele uit te schakelen rodef, aldus rabbijn Bleich in een uitvoerige bijdrage (Tradition 34:4). Bovendien zou bij ontstentenis van de voor hem noodlottige ingreep de levensduur van het zwakkere baby mogelijk meer dan 12 maanden bedragen (dus geen hayyei sha’ah), terwijl de interventie niet zonder risico was voor het te redden kind. Om deze redenen handelde de Engelse rechtbank, die de ingreep oplegde, niet volgens de joodse ethiek, die de vrije keuze aan de ouders zou laten, besluit rabbijn Bleich.

Prioriteit in enkele concrete gevallen (lees verder onder de foto)

 

Gepolst naar de aan te nemen houding in volgende gevallen gaven rabbinale leiders dit oordeel:

– de medische aandacht mag niet prioritair toegespitst worden op een jonge patiënt ten nadele van een ouderling;

– bij eenzelfde ziektebeeld krijgt een legerofficier, door zijn grotere verantwoordelijkheid, voorrang op een gewone soldaat. Zo de levensverwachting van de officier echter korter is, heeft de gewone soldaat prioriteit;

– wanneer de arts voor de keuze staat een zieke scholier of een patiënt aan het hoofd van een kroostrijk gezin te behandelen, wordt geen rangorde bepaald. Een vermaarde rabbijn (Hazon Ish) zou van oordeel geweest zijn dat de scholier prioriteit had, waarschijnlijk om procreatieve redenen;

– een ouderling en een terminale patiënt krijgen voorrang op een prematuur, zo de overlevingskansen van de baby gering zijn. Indien de prematuur echter een redelijke kans heeft om te overleven (meer dan 50 %), wordt de baby prioritair behandeld;

– een familielid van een arts moet zijn beurt afwachten. Zo hij de arts vraagt om voor te gaan, moet deze het verzoek inwilligen om de familiale relatie niet te vertroebelen, maar de patiënt handelde niet correct;

– de arts mag een patiënt laten voorgaan die hem slechts enkele ogenblikken nodig heeft;

– indien een arts in zijn private praktijk voor de keuze staat een behandeling in te stellen bij een verwante met een korte levensverwachting of bij een niet verwante patiënt met een betere levensexpectantie, moet de voorkeur gaan naar deze laatste;

– zo een eenheid voor intensieve zorgen slechts over één hart-longmachine beschikt, moet het toestel gereserveerd blijven voor een patiënt met een goede overlevingskans op langere termijn, in de veronderstelling dat een dergelijke zieke dagelijks aangeboden wordt, en mag het toestel niet aangekoppeld worden bij een patiënt met een korte levensexpectantie. Indien het toch gebeurt, moet de machine aangesloten blijven (Minhat Shlomo 2, 86), en is het halachisch verboden de zieke los te koppelen ten voordele van een patiënt met een langere levensexpectantie, want een leven wijkt niet voor een ander leven, volgens de talmoed (Sanhedrin 72b);

– wanneer in een urgentiezaal slechts één bed beschikbaar is, en hiervoor twee patiënten in aanmerking komen, krijgt deze met de langere levensverwachting prioriteit, schrijft rabbijn Feinstein. Zijn bekommernis uitend voor het psychologisch aspect van de zaak, merkt hij gevat op dat de omwille van de slechtere prognose opzij geschoven patiënt het maneuver vooral niet mag doorzien, want zijn moreel zou hierdoor ernstig aangetast kunnen worden en zijn dood misschien bespoedigd. Desnoods moet de voorrangsregel dan maar wijken, aldus de rabbijn;

– een arts, achtereenvolgens geroepen aan het bed van twee patiënten, moet de volgorde respecteren, tenzij de tweede zieke er ernstiger aan toe is dan de eerste, of tenzij de arts de tweede en niet de eerste kan behandelen. Ook dan moet de arts zeer omzichtig te werk gaan, door de psychologische impact van zijn keuze in acht te nemen ten aanzien van de verwaarloosd gewaande patiënt.

Uit de laatste twee voorbeelden blijkt hoe rabbijnen, in casu rabbijn Feinstein, zorg dragen voor de ziel van de patiënt en hun oordeel aanpassen aan de noden van het ogenblik, wanneer de situatie het vereist. Rabbijn Feinstein waarschuwt trouwens voor een strikte toepassing van de Talmoedische voorrangsregel zonder diepgaand wikken en wegen.